.................................................                                                                            .................................................
(Nr rejestru organu właściwego  							     (miejscowość i data)
do wydania pozwolenia)

WNIOSEK O POZWOLENIE
NA BUDOWĘ

STAROSTA JELENIOGÓRSKI
58-500 -Jelenia Góra ulica J. Kochanowskiego 10
(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenie)

Inwestor:
..........................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

...........................................    (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres) ........................................................
na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na  budowę: 

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

obręb: ..........................................................   numer  ewidencyjny działki: .................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

Do wniosku o pozwoleniu na budowę dołączam1:

1) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy – Prawo budowlane,
2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
4) specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy - Prawo budowlane,
5) postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy – Prawo budowlane,
6) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

   ...........................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
1:NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ