.................................................                                                                            .................................................
(Nr rejestru organu właściwego 						  (miejscowość i data)
do wydania pozwolenia)

WNIOSEK O POZWOLENIE
NA ROZBIÓRKĘ

STAROSTA JELENIOGÓRSKI
58-500  Jelenia Góra ulica J. Kochanowskiego 10
(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenie)
Inwestor:
.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

................................................... (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)  ..............................................................

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę:

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

obręb: .........................................................  numer ewidencyjny działki:  ...................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

Do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę dołączam1:

1) zgodę właściciela obiektu,
2) 	szkic usytuowania obiektu budowlanego,
3) 	opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,
4) 	opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,
5) pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi,
6) 	w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu, 
7) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

               ........................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

1:NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ