OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA
NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE

Ja, niżej podpisany(a) 

.........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący się: 
...........................................................................................................................................................................................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)

urodzony (a)........................................w ..........................................................................................................
(data)                                                                           (miejsce)
zamieszkały (a).................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................
(adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i)   Nr ............................................ w obrębie ewidencyjnym ................................. w jednostce ewidencyjnej ..................................................................................................................................
na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1) własności,
2) współwłasności........................................................................................................................................,
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz  adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia ...........................................................................................................................,
3) użytkowania wieczystego........................................................................................................................,
4) trwałego zarządu...................................................................................................................................,
5) ograniczonego prawa rzeczowego2 ................................................................................................................,
6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów
     budowlanych2.....................................................................................................................................................,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane...........................................................................................................
......................................................................................................................................................................
7)..................................................................................................................................................................
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ................................do reprezentowania osoby prawnej
.........................................................................................................................................upoważniającej mnie
(nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

..................................	.....................................
                (miejscowość, data)                                                                                             (podpis(y))